全远端型肾小管酸中毒

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肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐或远端肾小管排泌氢离子功能缺陷所致的临床综合征。根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型:Ⅰ型为远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis,dRTA)又称经典型肾小管酸中毒。Ⅱ型为近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis,pRTA)。Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型的混合,又称混合型Ⅳ型肾小管酸中毒是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮反应不敏感所引起的代谢性中毒和高钾血症。每型探寻其病因又可分为原发性或继发性肾小管酸中毒。全远端型肾小管酸中毒(generalized distal renal tubular acidosis)又称高血钾型肾小管酸中毒(hyperkalemic renal tubular acidosis),是由于醛固酮分泌不足或肾小管对其反应低下所致高血氯性代谢性酸中毒及持续高钾血症。虽有代谢性酸中毒,但与dRTA不同的是尿可为酸性,与pRTA不同的是尿排出HCO3-较低。
西医学名
全远端型肾小管酸中毒
英文名称
(renal tubular acidosis,RTA)
所属科室
内科 - 肾内科
传染性
无传染性

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全远端型肾小管酸中毒流行病学

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江永娣等从临床角度分析了115例RTA的病因发病率,结果显示:原发性RTA占23.5%,继发性RTA占76.5%,免疫性疾病伴发RTA明显增多,占27.8%;临时分类Ⅰ型最常见,为71%,Ⅱ型14%,Ⅲ型7%,Ⅳ型为8%。

全远端型肾小管酸中毒病因

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1.降低血钾 (1)限制钾摄入:<30mmol/d,避免用含钾药物。
(2)排钾利尿剂:DHCT 2mg/(kg·d)或呋塞米每次2mg/kg,1~2次/d
2.碱性药物 由于远端肾小管排H+减少在体内潴留引起代谢性酸中毒而近端肾小管酸中毒时,HCO3-重吸收功能障碍,患儿碳酸氢盐的肾阈降低至17~20mmol/L以下(正常为25~26mmol/L,小婴儿为22mmol/L),即使血浆HCO3-正常时,由于肾阈降低,滤液中的HCO3-大量从尿中排出,引起酸中毒。碱性药物的应用在于纠正酸中毒,早期使用能使临床症状得以改善或完全消失。常用制剂有2种:
(1)碳酸氢钠:碳酸氢钠可直接发挥作用,急性或慢性酸中毒时均可采用。1.5~2mmol/(kg·d)既可纠正酸中毒又能降低血钾浓度。治疗过程中需根据血碳酸氢盐或二氧化碳结合力及24h尿钙排出量调整剂量,其中尿钙排泄量是指导治疗较敏感的指标,应调整剂量使24h尿钙排泄量在2mg/kg以下碳酸氢钠剂量过大可产生腹胀,嗳气等副作用。
(2)枸橼酸盐混合液:有2种制剂,一种为枸橼酸钠枸橼酸钾各100g,加水至1000ml,每毫升含碱基2mmol。另一种为枸橼酸钠100g、枸橼酸140g,加水至1000ml,每毫升含钠1mmol。剂量为1mmol/(kg·d)分4~5次口服。
3.盐皮质激素治疗氟氢可的松(fludro-cortisone)0.01mg/(kg·d),可纠正酸中毒并降低血钾。
4.原发病治疗 最重要的是治疗原发病和对症治疗。
5.钙制剂应用 慢性酸中毒可导致尿钙排出增加妨碍25-(OH)D3转变为1,25-(OH)2D3,此外有些病人胃酸缺乏,影响肠道对钙的吸收,使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加磷廓清,血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化,形成佝偻病;在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症,甚至惊厥。均需要补充钙剂。严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙,每次0.5~1.0mg/kg或5~10mg/次,加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护,心率低于60次/min时则停止注射,以防发生心搏骤停。必要时可间隔6~8h重复使用。一般低钙可口服钙剂按15mg/kg钙离子补充。
6.维生素D治疗 慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢,特别在肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D。它可促进胃肠黏膜和肾小管对钙的吸收,提高血钙浓度有利于骨的矿化。可选用以下维生素D制剂:
(1)普通维生素D2或D3:剂量可自5000~1万U开始,渐加量,个别可高达10万U/d。
(2)25-(OH)D:50µg/d,或双氢速甾醇(双氢速变固醇)0.1~0.2mg/d。
(3)1,25-(OH)2D3:剂量为0.5~1.0µg/d,可收到良好疗效,治疗过程中必须密切监测血钙开始每周查1次,以后可每月1次。当血钙恢复正常,佝偻病症状减轻时,应减量,以防发生高钙血症及维生素D中毒。
7.利尿剂 对Ⅰ,Ⅲ型病例可减少肾脏钙盐沉积;对重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氢盐时,不仅可以提高碳酸氢盐的肾阈,减少尿中丢失,还可以减少碱性药物的用量;对Ⅳ型肾小管酸中毒同时使用利尿剂,有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。
8.Ⅳ型肾小管酸中毒的治疗 除按原则纠正酸中毒外,由于其病理改变缺乏醛固酮或远端肾小管及集合管对醛固酮反应低下,肾小管对NaHCO3 的重吸收减少,NaHCO3 排出增多尿排酸、排钾、排铵减少致使H+及K+在体内潴留,引起代谢性酸中毒和高钾血症。故Ⅳ型患儿禁忌补钾。Ⅳ型肾小管酸中毒常见于Addison病,先天性肾上腺皮质增生症(又称肾上腺生殖器综合征)及肾发育不良等须补充糖皮质激素或盐皮质激素,目前常用的糖皮质激素为氢化可的松,剂量10~20mg/m2,盐皮质激素多应用氟氢可的松,剂量0.15mg/m2。
如肾小管酸中毒并有肾浓缩功能受损,必须供给充分的水分。

全远端型肾小管酸中毒预后

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本症多数病例需要长期治疗,甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH值,碳酸氢盐浓度和尿钙排出量,谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断,早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。若能早期合理治疗,可预防严重肾钙化和肾功能不全,预后较好若中断治疗,代谢性酸中毒所致临床症状可复发,则导致肾功能不全或衰竭,预后不良。

全远端型肾小管酸中毒预防

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积极治疗原发性疾病,如对肾上腺皮质疾病者给予激素替代治疗等,避免补充氯化钾过多使用过量保钾利尿剂、肝素前列腺素抑制剂等并禁服用对肾功能有损害的药物及食物。应加强锻炼、增强体质可服用六味地黄丸等。
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疾病